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肝斑治療新觀念
「肝斑」又稱「黑斑」、「孕斑」或「黃褐斑」。在所有皮膚的色素斑中，「肝斑」應該算是治療起來相當棘手的色素疾病之一。多年前，我在「難纏肝斑 多管治療降復發」一文中，已有詳細的說明。
肝斑的好發族群
亞洲黃種人，是肝斑最好發的族群。所以像台灣人、日本人及韓國人等，肝斑的患者都不少。女性肝斑的發生率，也比男生多很多。肝斑多發生在三十至四十歲左右的中年人，也很常在懷孕之後慢慢產生，也正是「孕斑」這個名詞的由來。有在服用口服避孕藥者，也較容易產生肝斑。
產生肝斑的原因
目前還未有一個完整的論述，可以完整解釋整個肝斑的致病機轉。紫外線的傷害，荷爾蒙，遺傳，慢性發炎，不當的保養品或保養方式，不當的雷射光療等，都可能是致病的因素之一。
肝斑的臨床特徵
肝斑的顏色呈淺褐色至深褐色。斑與正常皮膚之間，有些界限很明顯，但有些則較模糊。肝斑的分佈，常見於額頭、眉間，鼻子山根處，上唇人中，兩頰，以及下頷骨處。
肝斑的類型
傳統上，根據黑色素的深度，將肝斑分為「表皮型」、「真皮型」及「混合型」。其中，表皮型的肝斑，佔了約70%，真皮型的佔了約10-15%，其他的則是混合型的。
▼以顯微鏡觀察病理切片，表皮型及混合型的肝斑可以看到皮膚內的色素增加，特別是在表皮基底層附近。不過黑色素細胞的「數量」並沒有明顯增多，但「活性」則有增加，也就是說會製造出較大量的黑色素。除此之外，基底膜也因破裂而變得不連續。(下圖出處)
至於在真皮層內，有時會看到一些「散在的黑色素」或「含有黑色素的巨噬細胞」。有些學者還發現有彈力蛋白變性 (elastosis)等皮膚老化的變化，這也解釋了，為何有些肝斑患者，在進行一些非除斑的回春抗老療程後，肝斑竟也意外地改善了。
另外，有學者發現，肝斑的真皮層內，有血管增生，這也是為何近幾年來，開始以針對血管的雷射波長來治療肝斑。
如何治療肝斑
目前治療肝斑的方法非常多，而這麼多方法，通常也代表沒有一種療法是完美的，每個人適用的方式也都各不相同。
外用
含有A酸，弱效類固醇及對苯二酚共三種成份的「三合一退斑膏 」，在過往曾經是治療肝斑的首選治療，甚至在目前國外的治療指引中，也列為治療的第一選擇。三合一退斑膏在治療肝斑方面，確實有它的療效。在治療二至三個月後，肝斑會慢慢淡化。但是，它最大的困擾，在於有些患者在停藥之後，會發生反彈現象，不但斑會很快就跑回來，有時甚至還變得更黑。
另外，三合一退斑膏的成份中，A酸有不小的刺激性，對於皮膚較敏感者容易造成發紅、脫皮。另外，類固醇的成份雖然是弱效，但長期使用，仍有可能引發類固醇藥膏的副作用，例如皮膚萎縮變薄及血管擴張等。而對苯二酚 ( hydroquinone ) 雖然能抑制酪胺酸酶的活性，減少黑色素生成，但皮膚非常刺激，長期使用還可能讓皮膚變得更黑，造成「褐黃病 ( ochronosis ) 」。
其他美白成份，如壬二酸( azelaic acid，又名杜鵑花酸 )，類黃酮 ( flavonoid )，麴酸 ( kojic acid ) 等，也都可以被用來治療肝斑。
口服傳明酸
亞洲國家如中國、日本、韓國及台灣，使用口服傳明酸治療肝斑已經二、三十年的歷史，但直到最近幾年，全世界才開始比較大規模的研究，對於作用機轉也比較了解。
統合性的研究結果顯示，口服傳明酸對於難纏的肝斑是快速、有效且安全的。它可以單獨使用，也可以合併其他療法一起使用，一般約連續使用八至十二週。不過，口服傳明酸不適用的對象包括：懷孕及餵母乳者，腎功能不全，有心血管疾病，有呼吸系統疾病，抽煙，及正在使用抗凝血藥物及曾有血栓病史的患者。
▼治療黑斑、肝斑，有哪些省錢又有效，高CP值的方法？
另外，也有學者將傳明酸注射於皮下，療效媲美口服傳明酸，卻大大減少了藥物對全身的影響。至於含傳明酸的保養品，對於肝斑的療效還有爭議。
雷射光療
以各種雷射光電設備來治療肝斑，是近十幾年最蓬勃發展的一個領域。
一、強力脈衝光
脈衝光用來治療肝斑，雖然文獻報告過有效果，但實際效果相當兩極，有的效果不錯，但有的則是愈打愈黑。因此要非常小心。
二、淨膚雷射
肝斑以淨膚雷射來治療，已有十幾年的時間，且治療的觀念及使用的參數原則，也一直在演進。筆者使用淨膚雷射治療肝斑的經驗，其實相當不錯，患者的滿意高。只要加以適當保養，復發率並不如想像中的高。
▼肝斑以淨膚雷射治療了八年，效果相當好，無任何副作用，也幾乎不太復發。
▼肝斑以淨膚雷射治療8次。
淨膚雷射治療肝斑，雖然效果不錯，但如果施打的能量太強，每次施打的間隔太多，或是進行的次數太多，有可能會讓皮膚產生又黑又白，膚色不均的情形，處理起來非常棘手。
三、飛梭雷射
波長1550奈米的飛梭雷射一開始通過美國FDA對於肝斑的適應症時，亞洲國家的皮膚科醫師都很興奮，覺得終於有一種武器，可以「治好」肝斑了，所以很多醫師就趕快引進飛梭雷射。不幸地，黃種人在用這種非汽化型的飛梭雷射治療時，肝斑幾乎都變得更黑，結果飛梭雷射反而都拿來治療凹陷型痘疤。
根據筆者的經驗，其實非汽化型的飛梭雷射還是可以拿來治療肝斑的，但在患者的選擇及雷射參數的設定上，都要非常謹慎，則對於某一類型的肝斑，治療效果就會不錯。
▼淨膚雷射治療不好的肝斑，以飛梭雷射治後改善許多。
另外也有醫師用汽化型的飛梭雷射（如二氧化碳雷射）來治療肝斑，變黑的風險其實非常高，筆者也沒有這方面的經驗，所以無法評論。
四、脈衝染料雷射
如上所述，近年來發現肝斑與血管的增生有關，所以有醫師開始以波長595奈米或585奈米的脈衝染料雷射，或是波長577奈米及飛梭585的黃雷射。
▼此中年女性的肝斑患者，在以脈衝染料雷射及淨膚雷射的搭配療程之下，肝斑持續改善，目前已四、五年未曾復發。
五、皮秒雷射
皮秒雷射是近幾年雷射光療的新武器，包括有1064、532、694、755、785、660奈米的雷射波長等。由於它極短的脈衝時間，可以在瞬間激發出很高的能量，強大的震波能將色素震碎。另外，皮秒雷射特有的空泡效應 ( LIOB )，可以處理上述肝斑的致病機轉之一：「皮膚老化」，這是以往淨膚雷射威力較不足之處。所以已有愈來愈多的醫師，將它用在肝斑的治療。以筆者的經驗來說，如果波長的選擇適當，參數設定正確，則皮秒雷射比淨膚雷射可以達到更快的治療效果。
▼中年女性，長期為肝斑所苦(圖左)。歷經長達數年多次的淨膚雷射、焦葡萄酸換膚、杏仁酸換膚、飛梭雷射、外用三合一藥膏等各種療法，效果仍然不好，有時甚至更黑。經過兩次皮秒雷射的治療(圖右)，肝斑已淡化許多。從原本化妝蓋不住，到現在化個淡妝就可出門，患者很滿意治療效果。
▼以皮秒雷射治療三次，肝斑有大幅度的改善，進步的速度比淨膚雷射快。
▼肝斑以皮秒雷射客製化的波長組合及參數設定，一次治療就有相當好的效果。
文獻上當然還有其他雷射波長可以用來治療肝斑，如波長755奈米的亞歷山大紫翠玉雷射，波長694的紅寶石雷射等。如何運用，端頼治療醫師對於雷射光療的熟悉程度及經驗多寡。
換膚
果酸換膚，檸檬酸換膚，焦葡萄酸換膚，杏仁酸換膚，杏萄酸換膚，A醇換膚等，都有醫師用來治療肝斑。
▼中年女性肝斑，經歷2次探索皮秒雷射 ( Discovery PICO ) 及3次A醇換膚的治療，肝斑漸漸淡化，整體皮膚也變得較亮。
防曬
防曬，是治療肝斑最重要的一項工作。沒有嚴格的防曬，所有的治療都是白費工夫。防曬包括物理性的遮蔽（如遮陽帽、陽傘、口罩），以及同時能阻擋UVA和UVB的防曬乳液，並適當地補擦。
保濕
根據研究，肝斑病灶處的皮膚，在經過破壞後，其表皮障壁的恢復速度，會比正常的皮膚來得慢。因此，在進行各種雷射光療後，保濕及修護就相當重要，因為被破壞的表皮障壁，有可能會促進黑色素的生成，加重肝斑。
其他療法
PRP (plate-rich plasma)，外用抗雄性荷爾蒙藥膏 (flutamide)，無線電波，舒顏萃 (Sculptra)等，在零星的論文報告或國際會議上，都有醫師及學者提出來過。不過可能需要更多的研究，來証實其療效。
那一種治療方式最好？
肝斑的療法很多，目前全世界仍然沒有一個可以保証永久根治不復發的治療方法。當今的趨勢，是採用雞尾酒式療法，也就是同時結合多種治療方式，針對上述肝斑的形成因素，綜合性地改善，讓效果提升，並減單一療法的副作用，減少反黑的機率。
例如，口服傳明酸就常與各種雷射光療合併使用，而治療血管的飛梭585黃雷射，則可以與皮秒雷射或淨膚雷射一起進行。防曬及保濕則需要全程跟隨著各種療法，持續進行，除了維持治療成果，還可大大減少復發率。
結論
肝斑是個很難纏且容易復發的色素性皮膚病，治療時需要相當的耐心，一個療程通常需要三至六個月，來觀察療效。任何求速效的治療方法，都很有可能讓肝斑變得更黑，甚至變得不可收拾。而情緒、壓力、睡眠也是肝斑形成的原因之一。因此，在尋求專業的皮膚科協助後，要心情放鬆，樂觀面對斑的存在，並保持信心，相信都能將肝斑控制到。
▼筆者於新加坡的皮秒論壇，發表以皮秒雷射治療色素斑的秘技。
▼筆者於韓國首爾的皮秒會議，發表以皮秒雷射治療肝斑的心得。
▼於日本的專家會議，分享探索皮秒雷射的使用經驗。
▼在中國的全國年會上，與大陸知名雷射專家林彤教授，共同發表皮秒雷射的使用經驗。
▼在台灣的美容學術研討會上，闡釋皮秒雷射的作用原理。
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▼弄清楚不同色素斑點種類，才能讓雷射除斑，還你白亮皮膚
▼林政賢醫師以探索皮秒雷射打在氣球上，來模擬皮秒雷射除斑的原理。
▼為何雷射術後會反黑，請看林政賢醫師的解說。
參考文獻
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