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除了除皺 肉毒桿菌素 還可治療慢性偏頭痛
偏頭痛是個讓很多患者很「頭痛」的問題，因為它的痛感常常很強烈，患者有時會描述，發作時會想要把頭剁下來。 偏頭痛若症狀較輕微，只是偶爾發作的話，不致於影響日常生活。但若發作頻繁，不但常造成生活上很大的困擾，有時甚至會導致失能。
偏頭痛的特徵
「偏頭痛」顧名思義，是指單側的頭痛。但是，不是頭只痛一邊，就一定是偏頭痛，而偏頭痛也不一定只痛一邊，也有可能兩邊都痛。一般來說，偏頭痛比一般的頭痛來得「更痛」，屬「中至重度疼痛」，而且是種「搏動性的疼痛」，常因身體的活動(如走路、爬樓梯)而疼痛加劇。頭痛可伴隨噁心、嘔吐、畏光、怕吵等症狀。頭痛一般持續 4-72 小時。 如果一輩子有超過5次的頭痛有上面的一些特徵，就可以診斷是「偏頭痛」。 偏頭痛在發作前，常常會有所謂的「預兆 (aura) 」，也就是偏頭痛開始時或不久前所產生的神經症狀。可分類為視覺、聽覺、感覺、語言、運動、腦幹、視網膜等，例如：看到閃光或亮點，聽到噪音，臉部感到麻木，說話困難，四肢有針刺感，肌肉無力等。每種預兆約持續 5-60 分鐘。偏頭痛有的人會先有預兆，但有的則沒有預兆。也有人雖然有預兆了，但最後偏頭痛並沒有發作。 而有一些人，在預兆開始之前，還會有「前軀症狀 (prodrome) 」。這些非常早期的徵兆不一定會造成疼痛或不適，甚至患者本身也可能沒有察覺。典型的特點如：渴望某些食物、不斷打呵欠及情緒的改變等。
為何會產生「偏頭痛」？
偏頭痛的發生原因有很多理論，包括遺傳，早期的血管及擴張，三叉神經受刺激，血清素降低， CGRP 及 VIP 等，但尚未有定論。目前專家們普遍的推測認為，偏頭痛是因頭部一些神經、血管、化學物質的相互作用所致。當接觸到某些刺激，或中樞神經系統有一些週期性變化時，這些神經、血管會產生反應，當這種反應造成腦部血管收縮時，它就可能造成一些神經學的症狀，而當頭部的血管擴張時，因為這些血管對痛很敏感，於是就造成了「搏動性的疼痛」。
什麼是「慢性偏頭痛」？
目前國際頭痛學會將偏頭痛分為七種，我們不在此詳述。其中一種「慢性偏頭痛」的診斷標準，除了要符合上述「偏頭痛」的症狀外，還需要符合：一個月有十五次以上的「頭痛 」，每次頭痛持續四小時以上，且這其中有八次以上是「偏頭痛」，這樣的情形持續了三個月的條件，才能稱為慢性偏頭痛。
偏頭痛為何會變成慢性？
有很多因素會導致偏頭痛變成慢性。雖然有些因素是沒辦法改變的，例如，性別 (女性較容易)，較低的社經地位，以及婚姻狀態，但有不少因素，我們可以加以調整，來避免偏頭痛的慢性化。例如：肥胖，失眠問題，身體有其他部位的疼痛，頭頸部有受傷，生活中的動大事件，抽煙，咖啡，以及一些藥物的使用等，這些因素有的會隨時間慢慢消退 ，有的可以藉由其他藥物改善，有的則可以自己慢慢戒掉。
有那些因素容易誘發偏頭痛？
以下列舉容易誘發偏頭痛的因素。避開這些惡化因素，可減少偏頭痛的發作頻率。 飲食：酒，咖啡戒斷，該用餐時沒吃，喝太少水導致脫水等。 生活習慣：過度密集的運動，常常長時間搭飛機，不停在不同時區間變換等。。 心理因素：工作或家庭壓力，情緒，睡太少，睡太多，或是睡眠時間一直變動 (例如：輪三班的工作)等。 環境：光線太亮，或是有閃動的燈光，如霓虹燈，過度濃烈的味道 (如：香水、二手煙等)，響亮刺耳的聲音，氣候的變化等。 荷爾蒙：生理期，荷爾蒙療法等。 藥物：口服避孕藥，血管擴張劑等。
如何治療慢性偏頭痛？
除了減少誘發因素外，治療偏頭痛包括了止痛及預防兩方面。止痛指的是解除正在發作的頭痛，而預防則是在還沒發作時，給予藥物來預防其發作。除了手術，目前有一些藥物，對於慢性偏頭痛有不錯的治療或預防效果。由於網路上已有不少專業醫師的文章，筆者就不再詳述。而本篇文章的主題，則著重在以肉毒桿菌素注射，來減少偏頭痛的發作頻率及嚴重程度。
肉毒桿菌素為何能預防慢性偏頭痛？
肉毒桿菌素治療慢性偏頭痛，已於 2010 年通過美國 FDA 的核准，台灣 TFDA 則是在 2017 年通過核准，其作用原理目前仍沒有定論。在早期，一般認為跟除皺一樣，肉毒桿菌素因為放鬆了肌肉，肌肉沒那麼緊，減輕了血管的壓迫，所以讓偏頭痛減輕了。而事實上這也是 1992 年 Dr. William Binder 為愛美者注射肉毒桿菌素除皺時，偶然發現患者的頭痛也好了，而開啟了後續一連串的研究的故事。不過，後來發現肉毒桿菌素注射，對於肌肉緊繃引起的「緊張型頭痛」，反而效果不佳，因此目前比較不偏向這樣的說法。 近期的研究認為，肉毒桿菌素可能經由其他的作用機轉來治療偏頭痛。如下圖，當我們將肉毒桿菌素打入肌肉後，這些肉毒桿菌素，可能會經由神經細胞內的傳遞，到達包括脊髓及神經核，再傳遞到其他神經細胞，進而影響中樞神經系統，以及之後調控神經和血管的反應，達到緩解偏頭痛的效果。
另外，肉毒桿菌素也被發現可以影響一些「神經傳導物質」和「發炎物質」的分泌，以及「疼痛接受體」的表現，而這些都跟疼痛感覺的產生有關。
什麼樣的偏頭痛患者，適合選擇肉毒桿菌素來預防？
目前肉毒桿菌素適用於：有符合上述「慢性偏頭痛」的診斷標準的成年人頭痛患者，且之前用過三種以上的藥物來預防，仍效果不佳者，或止痛藥物使用量過高的患者，可以考慮施打肉毒桿菌素來預防慢性偏頭痛的發作。
肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛，要打那些位置？
如下圖，肉毒桿菌素治療偏頭痛時，需要由經過訓練的專業醫師，針對七大群的頭、頸部肌肉 (下圖的紅色區域)，以適當的濃度，施打在正確的位置及層次，才能有好的效果，並減少副作用的發生。雖然偏頭痛常常只痛一邊，但施打時，兩側都要施打。(圖片出處)
每次施打的劑量，以 Botox 來說，大概在 150-200 單位之間，需視每位患者的實際情況調整。 一般是每3個月治療一次，當施打的次數慢慢增加時，效果也愈來愈好。
肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛的發作，效果好嗎？
根據研究，以肉毒桿菌素治療，大約一半的慢性偏頭痛患者，頭痛症狀可以減輕，發作頻率也會減少。第一次注射無效的患者，約 10% 在第二次或第三次注射，還是會有效。所以一般會以三次注射來觀察效果，看患者是否對於肉毒桿菌素注射有反應。 統合幾個研究看來，大概有 10% 的慢性偏頭痛患者，施打肉毒桿菌素治療完全無效。 既然肉毒桿菌素並不是對所有慢性偏頭痛的患者都有效，那麼那些人的治療效果會較好呢？根據研究，單側頭痛者，頭皮輕輕觸摸也會痛者，頭部周圍有肌肉疼痛者，以及血中 CGRP 濃度、VIP 濃度較高者，注射肉毒桿菌素來治療的效果會較好。
肉毒桿菌素預防慢性偏頭痛，有副作用嗎？
根據大規模的臨床試驗，最常見的副作用為：脖子痛 (6.7%)，肌肉無力 (5.5%)，及眼皮下垂 (3.3%) 等，並沒有其他嚴重的副作用，所以算是相當安全的治療方式。
肉毒桿菌素可以治療其他類型的頭痛嗎？
以目前的研究看起來，肉毒桿菌素對於緊張型頭痛 (tension headache) 的效果不佳，對於非慢性的偏頭痛，例如陣發型的偏頭痛 (episodic migraine) 的效果也不好。
結論
對於長期慢性偏頭痛的患者，肉毒桿菌素提供了另一種治療的武器。它當然不是萬靈丹，且在台灣仍是屬於自費項目，所以患者是否適用，須經過專業評估，與醫師共同討論，才能有最適當的選擇。
參考資料
- Botulinum toxin: A review of the mode of action in migraine. Acta Neurol Scand. 2018 May;137(5):442-451.
- OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010 Jun;50(6):921-36.
- 慢性偏頭痛的肉毒桿菌素治療。頭痛電子報第151期 106年2月，台灣頭痛學會。
- 偏頭痛。台大醫院神經部。
- Botox for Chronic Migraine. http://botoxchronicmigraine.com
- IHS Classification ICHD-3. https://ichd-3.org/1-migraine/1-3-chronic-migraine/
- 有效管理 Migraine 偏頭痛。台灣頭痛學會。
作者：林政賢醫師 出處：本網站 最後更新：2021/8/2
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適應症、禁忌症、副作用 (詳見衛福部公告)
